オンライン問診票

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    職業

    あなたの症状について(必要に応じ、チェック。もしくは、記入をお願い致します)

    どんな症状でお悩みですか？※左右ある部位については、そちらもご記入お願い致します。

    いつからお悩みですか？

    どうしたらより症状がよりきつくなりますか？

    どうしたら寛解しますか？

    原因は何ですか？
    また何だと考えられそうですか？
    できるだけ振り返ってみて記入してみてください。

    あなたの普段の生活について

    睡眠時間はあなたにとって充分だと感じますか？

    YESNO

    上の質問でNOと答えた方、睡眠を阻害する要因はなんですか？

    スマホいじり考えごとわからないその他

    食事で気をつけていることは何かありますか？

    薬やサプリメントは摂取していますか？

    いいえはい名前：

    あなたの生活習慣において、止めた方が良いかなと思っていることはなにかありますか？

    あなたの既往歴について

    今までに大きなケガや病気はありますか？

    上記以外で私たちがあなたのおカラダを診させて頂く際に知っておいた方がよさそうなことはありますか？

    今回の症状は、何度か繰り返している症状ですか？

    YES何度も・たまにNO

    たくさんお答え頂きありがとうございます。
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